Nederland bovenaan in EU-gezondheidszorg, Frankrijk gedaald

Nederland heeft, (opnieuw, na drie jaar), het meest consumentvriendelijke gezondheidssysteem in Europa. Dit blijkt uit de Euro Health Consumer Index (EHCI) van 2008. De winnaar van 2005 herwint zijn positie na in 2006 en in 2007 op de tweede plaats te zijn geëindigd. In de Euro Health Consumer Index, een jaarlijks onderzoek naar de gezondheidszorg in Europa, voert Nederland met zijn gezondheidssysteem de lijst van 31 landen aan, gevolgd door Denemarken en Oostenrijk. In zes categorieën, goed voor 34 prestatie-indicatoren, behaalt Nederland 839 punten op een totaal van 1000. 'Al sinds we de gezondheidszorg in Europa zijn gaan meten, behoorde Nederland tot de top van de ranglijsten. Dit jaar wint Nederland met een tot nu toe ongekende voorsprong op de tweede plaats,' aldus dr. Arne Björnberg, onderzoeksdirecteur van de Euro Health Consumer Index. 'Nederland is de absolute winnaar op het gebied van aanbod en dekking van diensten, waaruit blijkt dat de recente herziening van de gezondheidszorg lijkt te werken,' zo concludeert hij. Wat kan er nog meer worden gedaan in Nederland? 'Zelfs bij kampioenen is er ruimte voor verbetering. Ons advies luidt: werk de wachttijden weg en geef patiënten meer keuzevrijheid. Dit kan worden bereikt door patiënten direct toegang te geven tot specialisten,' zegt de president van Health Consumer Powerhouse, de heer Johan Hjertqvist, die de resultaten van de Index voor Nederland analyseerde.

Uit de analyse van de Franse situatie blijkt dat de klassering van het gezondheidszorgsysteem is gedaald tot iets boven het Europese gemiddelde. Frankrijk komt nu niet verder dan een tiende plaats en haalt niet meer dan 695 punten. De onderzoekers verklaren de daling uit een zorgwekkende ontwikkeling van de kostbare beloning aan de artsen/specialisten, waarbij evenals in andere zes westerse landen, steeds meer 'onder de tafel' moet worden betaald. Ook het voortdurend verhogen van de prijs van geneesmiddelen om daarmee het gebruik af te remmen, biedt geen oplossing. Het betekent slechts een verschuiving van de kosten die uiteindelijk leidt tot hogere kosten voor patiënt en gezondheidszorg. Vroegtijdige behandeling is verre te verkiezen boven het overvloedig beschikbaar stellen van medicijnen. Volgens dr. Björnberg moet Frankrijk spoed maken met het instellen van elektronische medische dossiers, een kwestie die ook in Nederland de gemoederen bezighoudt. Ook het lastiger maken om een specialist te bezoeken - sinds 2006 moet daarvoor een verwijzing nodig zijn - heeft niet geleid tot besparingen en slechts de gang naar een specialist verkleind. En volgens onderzoeker Hjertqvist beginnen de wachtlijsten in Frankrijk steeds langer te worden.

De Euro Health Consumer Index is de jaarlijkse ranglijst van de nationale Europese gezondheidszorgsystemen en wordt opgesteld aan de hand van zes domeinen die
centraal staan voor de consument: rechten en voorlichting van de patiënt, e-health, wachttijd voor de behandeling, resultaten, aanbod en dekking van diensten en farmaceutica. 31 landen worden behandeld. EHCI is voor het eerst gepubliceerd in 2005 en is gebaseerd op openbare statistieken en onafhankelijk onderzoek.
Voor meer informatie en het verklarende rapport: www.healthpowerhouse.com/archives/cat_media_room.html

Volgens de in Frankrijk werkzame Nederlandse (bedrijfs)arts Steven Verbeek is het merkwaardig dat ondanks de verschillen in rangorde de uitgaven per hoofd van de bevolking in Nederland en Frankrijk nauwelijks verschillen. 'In Frankrijk springt de Staat veel meer bij als het om de kosten van de gezondheidszorg gaat en zijn de eigen bijdragen (ziektekostenverzekering, medicijnen) van de inwoners lager. Er zijn relatief veel meer artsen in Frankrijk dan in Nederland maar ze verdienen ook minder. In Frankrijk worden weer veel meer geneesmiddelen uitgegeven, maar zijn ze ook weer goedkoper.' Verbeek volgt de ontwikkelingen in Nederland nog en daarbij vallen hem 'een ongelooflijke bureaucratisering, protocolisering en veranderingsdrang op. Is het even rustig, gaat alles weer op de schop.' Hij begrijpt niet goed waarom, anders dan in Frankrijk, de Nederlanders niet alle medische uitslagen meekrijgen. 'Ik begin bijna te denken dat Dietse Dokters deze als hun intellectueel eigendom beschouwen, terwijl Gallische Genezers helemaal niet zitten te wachten op zoveel papier in hun administratie.' Vergelijkingen roepen bij dokter Verbeek steeds weer gemengde gevoelens op. 'Waar ik nog het meest mee blijf zitten is dat zowel Fransen als Nederlanders nauwelijks over de grenzen kijken naar ervaringen in andere landen. Wel als het gaat om wetenschappelijk onderzoek, maar niet over organisatie van zorg.'

Kinderarts Ingrid Prins, wonend in het zuidwesten van Frankrijk, meent dat het elektronisch patiëntendossier een uitkomst kan zijn en vraagt zich af welke rol de bestaande Carte Vitale daarbij gaat spelen en hoe de voorschrijvingen en uitslagen daarop vermeld gaan worden. 'Ik sta er iedere keer weer versteld van hoe handig het is dat de patiënt zelf beheerder is van zijn eigen dossier. Nooit foto's kwijt, altijd labuitslagen bij de hand, alle brieven van andere specialisten die vergeten te informeren. Dat was tijdens mijn verblijf in Nederland echt wel anders. Ik heb ook het idee dat de patiënt zich hier meer verantwoordelijk voelt voor zijn ziekteproces, in ieder geval voor de logistieke gang, en minder afwachtend is.'

Hieronder gaat Ingrid Prins dieper in op de beoordelingscriteria van het onderzoek en op de verschillen in uitkomsten tussen Nederland en Frankrijk. Steven Verbeek levert hier en daar commentaar uit zijn Franse praktijkervaring.

Patiëntenrechten en informatie

Ingrid Prins: Frankrijk scoort iets minder en dat zou liggen aan de toegang tot het medisch dossier, geen 24-uurs telefonische bereikbaarheid voor medische vragen zoals bijvoorbeeld een huisartsendienst en geen betrokkenheid van patiëntenorganisaties in besluitvorming. In principe heeft iedereen in Frankrijk recht op inzage in zijn eigen dossier. Een brief gericht aan de directeur, en een kopie worden opgestuurd tegen een geringe vergoeding. Inderdaad is de telefonische bereikbaarheid in avond en nacht niet altijd goed geregeld. Het verschilt per departement. De prefect is daar verantwoordelijk voor. Er zijn departementen waar  geen huisarts telefonisch beschikbaar is en de bewoners direct de 15 kunnen bellen voor een advies of hulp. De vraag wordt veelal door een arts beantwoord en deze beslist of telefonisch advies voldoende is of dat de patiënt gezien moet worden door de huisarts in de regio of op de eerste hulp. De minister van volksgezondheid, Roselyne Bachelot, heeft de 'permanence des soins' wel als speerpunt in haar programma.

Steven Verbeek: 'in de Pays Nordiques wordt dit erg belangrijk gevonden. Volgens mij niet in Frankrijk. In de zes jaar na de Loi Kouchner heb ik welgeteld drie aanvragen gehad van inzage of kopie van een dossier. En mijn populatie telt 3000 cliënten, 1 promille dus.'

Elektronisch dossier

Ingrid: Nederland heeft hiermee een voorsprong behaald. In beide landen bestaat geen top-20 van ziekenhuizen en medisch specialisten. Wel hebben beide landen de consumenten Top-20 die door Elsevier en L’Express wordt gepubliceerd. Nederland scoort hoog op het elektronisch patiëntendossier, elektronisch versturen van recepten naar de apotheek en uitwisseling van medische gegevens tussen ziekenhuizen. In Frankrijk is het mondjesmaat. Veelal hebben de vrij gevestigde specialisten een elektronische verbinding met laboratoria. In enkele departementen is men al begonnen met het uitbreiden van de Carte Vitale waarbij de prescripties, uitslagen en diagnosen vermeld staan. Dit alles met instemming van de paitënt. Aangezien de Carte Vitale een landelijke kaart is voor de basisverzekering, zal een complete invoering een zeer grote impact hebben, meer nog dan wat in Nederland tot nu toe is ingevoerd. Maar het zal nog een paar jaar duren. On-line transfer van onderzoeksuitslagen tussen publieke ziekenhuizen is nog niet doorgevoerd. Wel verwacht ik dat met de nieuwe wet van Bachelot en de vervanging van de ARH (agence regionale de l’hospitalisation) door een ARS (agence regionale de la santé), de kloof tussen en ville en public kleiner gaat worden en gemakkelijker elektronische uitwisselingen kunnen plaatsvinden.

Wachttijden

Ingrid: Hier gaan beide landen gelijk op. Kan je dezelfde dag nog bij je huisarts terecht? Beide scoren matig. Het voordeel in Frankrijk is dat je naar een ander arts kan gaan. Veelal hebben mensen een vaste médecin traitant, maar een tweede huisarts achter de hand voor het geval de vaste huisarts afwezig zijn. Door de vrijehuisartsenkeuze in Frankrijk is het beter verdeeld en minder moeilijk om een afspraak te maken bij nummer twee. Voordeel in Frankrijk is ook dat je tot laat in de middag/vroege avond nog terecht kunt. Zonder verwijzing naar een specialist kan in Frankrijk nog voor de gynaecoloog, de kinderarts en de oogarts. In Nederland moet je altijd via de huisarts. De onderzoekers benadrukken steeds weer dat de ‘poortwachtersfunctie’ van de huisarts, niet kostenbesparend werkt. Beperkte toegang naar een specialist veroorzaakt inderdaad wachtlijsten, zoals in het Verenigd Koninkrijk, Nederland en in zekere mate ook in Frankrijk. Opmerkelijk is nog dat de onderzoekers menen dat de arts in Frankrijk toch wel een meer ‘autoritaire’ houding heeft. De dokter weet het ’t beste en voor je iets doet of inneemt: eerst aan je dokter vragen. Zie ook de moeizaamheid waarmee over-de-toonbank-medicijnen in de schappen te plaatsen zijn om de  paracetamol zo te kunnen pakken. In nog maar weinig apotheken is deze dit jaar ingevoerde mogelijkheid terug te vinden. Wachttijden voor behandeling verschillen in Frankrijk sterk van regio tot regio en van de vorm van de verzekering. In steden als Parijs en Nice werken veel artsen in secteur 2 en vragen hogere tarieven. Veelal vergoedt de mutuelle het verschil, maar mensen zonder deze aanvullende verzekering of met een eenvoudige polis, kunnen daar niet altijd gebruik van maken. Klassegeneeskunde, zouden we in Nederland zeggen. Anderzijds zijn er regio’s waar een onderbezetting heerst omdat het geen aantrekkelijke regio is om te wonen. Aangezien Frankrijk geen vestigingsbeleid kent zoals in Nederland, zal er komende tijd nog niet veel aan veranderen.

Sterftekansen

Ingrid: Hier gaat het om de harde cijfers die de Wereldgezondheidsorganisatie gebruikt voor het meten van kwaliteit van zorg in een land. Het is ook de subdiscipline die het zwaarste weegt in de score. De Noordelijke landen scoren het hoogst, met uitzondering van het Verenigd Koninkrijk. De indicator fatale hartaanval zegt enerzijds iets over leefstijl, anderzijds over de snelle toegang tot technisch hoogwaardige zorg. De sterfte aan hart-en vaatlijden ligt nu eenmaal lager in de mediterrane landen. Frankrijk, Nederland en de Scandinavische landen scoren hoog.
De zuigelingensterfte is in Nederland gestegen en achterop geraakt door de voorsprong van de Scandinavische landen en staat inmiddels op het niveau van Griekenland. In Nederland beweert men dat de cijfers niet de werkelijkheid weergeven. Zo zouden in Nederland kinderen met ernstige afwijkingen bij de geboorte overlijden, in Frankrijk, waar de screening op aangeboren afwijkingen in de zwangerschap uitgebreider is, zouden meer abortussen plaatsvinden. In Nederland worden heel vroeg geboren babies soms niet in behandeling genomen, wat in andere landen wel weer zou gebeuren. Uit onderzoeken blijkt wel dat de sterfte in Nederland rondom de geboorte hoger is in de nachtelijke uren en er gaan stemmen op dat dienstdoende gynaecologen, anesthesisten en kinderartsen in het ziekenhuis moeten slapen om direct beschikbaar te zijn. Dit is overigens wel het geval in Frankrijk in ziekenhuizen waar meer dan 1500 bevallingen per jaar plaatsvinden. Ook de kraamvrouwensterfte ligt in Nederland hoger dan in Frankrijk, maar dat wordt in deze studie niet gemeten. De vijfjaars overleving van kankerpatiënten is in Frankrijk blijkbaar hoger dan in Nederland, maar de vermijdbare sterfte ligt in Frankrijk weer hoger.

Steven: 'dat Franse kankerpatiënten wat langer - een paar maanden - leven dan Nederlandse roept bij mij twee vragen op: welke is de kwaliteit van leven in deze 'blessuretijd' en welke invloed hebben abstineren en euthanasie hierop? Daarnaast: heel erg dure anti-kankermiddelen zijn nauwelijks gebonden aan beperkingen in Frankrijk voor wat betreft de kosten. Kosten-/batenanalyses zijn bijna taboe als het om levens of gewonnen levensmaanden gaat, hetgeen wellicht weer wat extra 'blessuretijd' kan pleveren. Ik zou meer 'harde eindpunten'willen zien: echte genezingen. Daarover is weinig bekend.'

'Het aantal verkeersdoden is in 10 jaar bijna gehalveerd. Niet door dokters, wel door radars en alcoholcontroles. De meeste ongelukken gebeuren overigens op tweebaanswegen of op het platteland en ik durf te stellen dat ook het excessieve medicijnengebruik een rol speelt: met een antidepressivum + anxiolyticum + hypnoticum even een bochtje missen en dan in de fossé of tegen een boom terechtkomen, is niet bevordelijk voor het geestelijk en vooral lichamelijk welbevinden. Maar als je in een plattelandsdorpje woont en wel met de auto naar het werk moet... Ik heb verscheidene patiënten simpelweg verboden te werken wegens de cocktail van medicijnen en kreeg dan een schaapachtige reactie van de huisdokter of specialist, of nog erger, soms een 'certificat médical' waarin de rijvaardigheid van de betrokkene werd bevestigd. Dat kan te maken hebben met de verkeersveiligheid en het hogere aantal dodelijke ongelukken onder jonge mensen. Wat verkeersveiligheid betreft is er nog het één en ander te doen in Frankrijk.'

Ingrid: Op het gebied van ziekenhuisinfecties was Frankrijk altijd een ontwikkelingsland in Europa. Het hoge antibioticagebruik, zeg maar misbruik, en de slechte hygiëne in de ziekenhuizen zijn daar vooral debet aan. Een aantal jaren geleden is de overheid begonnen met een campagne om het antibioticagebruik voor verkoudheden en andere kwalen die van zelf overgaan, te verminderen. Dat heeft effect gehad. De resistentie van bacteriën voor antibiotica neemt af en onder de bevolking is er een bewustwordingsproces op gang gebracht. De hygiëne in ziekenhuizen wordt langzaam aan beter. Als voorbeeld: in Nederland wordt al jaar en dag handenalcohol gebruikt voor een snelle ontsmetting van de handen alvorens de patiënt te benaderen. Hier in Frankrijk is dat pas sinds enkele jaren het geval. Per ziekenhuis wordt ook het aantal infecties bijgehouden en het blijkt dat in de ziekenhuizen waar het meeste handenalcohol wordt gebruikt, de ziekenhuisinfecties lager zijn. Het is een kwestie van werkhouding en discipline.

Steven: 'alsof dokters veel kunnen veranderen aan lifestyle, armoede, gebrekkige hygiëne. Jawel, Sarphati, Heijermans (de broer van Herman..), Aletta Jacobs waren artsen die het snapten eind 18e en begin 19e eeuw en zaken in beweging hebben gezet door kunde en charisma. Rust, reinheid, regelmaat, licht, sanitair, ventilatie, verwarming, woonruimte, vaccinatie… Ingrid weet nog beter dan ik dat toevoeging van jodium aan bakkerszout, vitamine A en D aan margarine, ziekten als krop, cretinisme en rachitis hebben weggevaagd en dat vaccinatieprogramma’s morbiditeit en mortaliteit drastisch hebben verminderd.'

Daling aantal zelfdodingen

Ingrid: Dit zou een graadmeter moeten zijn voor de kwaliteit van psychiatrische zorg en in mijn ogen ook, gevangeniszorg. De Noordelijke landen scoren hoog, Nederland en Frankrijk matig.

Steven: 'gevangenissen zijn ronduit rampzalig in Frankrijk, evenals de kwaliteit van de psychiatrie (bijna alleen psychoanalytisch) en van de psychiatrische klinieken. Daarnaast praten Fransen minder over hun gevoelens en emoties, willen niet naar de psy want dan ben je écht gek en zijn er veel jachtgeweren. In mijn regio (Berry/Sologne) zijn de geweren favoroiet bij de mannen, de Loire bij de vrouwen. Daarnaast dubieuze éénzijdige auto-ongelukken ('le conducteur avait perdu cntrôle…').'

Suikerziekte

Ingrid: Diabeteszorg is een graadmeter voor de kwaliteit van de gezondheidszorg in een land. Nederland doet het goed.

Steven: 'diabeteszorg is inderdaad een goed voorbeeld, met de HbA1c levels als betrouwbaar criterium (ik gebruik het bijvoorbeeld bij beroepschauffeurs om de rijvaardigheid bij diabeten te beoordelen). In Nederland is de meeste diabeteszorg prima in handen van verpleegkundigen. Franse dokters hebben moeite met het delegeren van dit soort taken. Het zou te maken kunnen hebben met systematisch opsporen bij patiënten met risicofactoren zoals overgewicht, roken en hoge bloeddruk. Voorlichting en regelmatige controle zijn heel belangrijk. In Nederland zijn de huisartsen beter uitgerust met assistentes en praktijkverpleegkundigen, die een deel van de zorg van chronisch zieken op zich nemen. Ook voorlichting, gegeven door een niet-arts (verpleegkundige) is vaak diepgaander en helderder dan wanneer de arts dit doet. Verder zegt het iets over leefstijl van de bevolking en zie je dat in de voormalige oostbloklanden meer leefstijlziekten voorkomen.'

Toegang tot en toepassing van de zorg

Ingrid: Dit is een lastige subdiscipline want hier worden verschillende indicatoren gegeven die zowel iets zeggen over curatieve zorg en preventieve zorg. Men wil hier eigenlijk zeggen; wat doet een land extra om ziekte te voorkomen of te genezen en heeft iedereen toegang? Een cataractoperatie is niet urgent medisch noodzakelijk, maar het verbetert enorm de kwaliteit van leven. Het vaccineren van kinderen kan ernstige handicaps of sterfte voorkomen. Dit is één van de basispreventie maatregelen die in ontwikkelingslanden toegepast worden. Als je zo kijkt naar de verschillende landen in Europa, dan is de vaccinatiegraad toch maar matig. Nederland heeft een hoge vaccinatiegraad. Er is geen vaccinatieplicht maar via het bevolkingsregister wordt ieder kind opgeroepen en vervolgd. Frankrijk is één van de weinige landen die zelfs nog een vaccinatieplicht heeft voor difterie, tetanus en polio. Het vaccin tegen tuberculose (BCG) is recentelijk afgeschaft. Weigeren je kind te vaccineren geeft geen toegang tot school en je kan een boete opgelegd krijgen. Ook kent Frankrijk verplicht gezondheidsonderzoek bij het kind: bij de geboorte, op de leeftijd van 9 maanden en 24 maanden.
Het aantal niertransplantaties per miljoen inwoners is blijkbaar ongeveer gelijk. Dit verbaast mij want de wachttijden in Nederland zijn veel langer dan in België of in Frankrijk.  Tandheelkundige zorg is een heikel punt in Frankrijk. De vergoedingen van de Securité sociale zijn erg laag, de tandartsen mogen zelf hun tarieven vaststellen en de aanvullende verzekeringen vergoeden ook maar matig. Wel is er een programma voor de jeugd tot 19 jaar. Men ontvangt een oproep thuis en de gewone preventieve en curatieve behandelingen worden volledig vergoed. 
De vroegtijdige opsporing van borstkanker is in beide landen gelijk: iedere vrouw ouder dan 50 jaar krijgt iedere twee jaar een oproep voor borstkankeronderzoek. In Nederland komt op een bepaalde dag de bus voorrijden, in Frankrijk krijg je een lijst van radiologen bij wie je de screening kan laten uitvoeren. Blijkbaar doen er in Frankrijk minder vrouwen aan mee.  En als laatste: corruptie. Het is bekend dat in zuidelijke landen artsen extra geld vragen waardoor de patiënt eerder geholpen kan worden. Griekenland, Italië, Hongarije maar ook in Frankrijk.

De laatste subdiscipline: geneesmiddelen

Ingrid: Hier zijn weinig verschillen. Opvallend is wel dat het in Frankrijk soms lang kan duren voordat er een bepaald medicijn of een bepaalde indicatie, op de markt wordt toegelaten. Dan is het medicijn door de Europese regelgeving goedgekeurd, alom in gebruik in omringende landen en later pas in Frankrijk. Dat geldt trouwens niet voor vaccinaties. Frankrijk is vaak één van de eerste om voor een bepaalde ziekte een vaccinatie in te voeren en daarna volgen andere landen.

Steven: 'als je in Frankrijk het niet weet, vraag je het toch gewoon aan de apotheker? Over die laatste groep: diegenen die ik ken voelen zich (terecht) hevig ondergewaardeerd, want ze worden zelden gevraagd te adviseren in de besluitvorming voor een behandeling. In Nederland zitten ze er veel beter in, terwijl ik denk dat de kwaliteit gelijk is.'

'Samengevat vind ik de vergelijking zeer interessant, maar op een aantal punten discutabel. Dat heb ik ook bij de Consumentengids of hier 'Que  Choisir'. De kwaliteit van de handleiding van een apparaat interesseert me niet en of er enge brandvertragers inzitten maakt me ook niet zo uit. Ik denk dat vooral de professionals zelf er lering uit kunnen trekken en bij zichzelf na mogen gaan waar ze zelf staan. Dat vereist wel je remettre en question en dat is niet het sterkste punt van de Gallische Genezers. Om maar niet te spreken van de Ordre des Médecins waarvan de bestuursleden gemiddeld 64 jaar oud zijn en waarvan de vernieuwingsdrang die van een regionaal SGP-bestuur op de Veuwe zeker niet overstijgt.'